Кома: 4 провідних причини, 7 видів ком, стадії, огляд, лікування та невідкладна допомога

Одним з найпоширеніших порушень свідомості є кома. За статистикою 3% всіх звернень у відділення реанімації та інтенсивної терапії складають стану з втратою свідомості.

Що таке кома?

Мозкова кома являє собою патологічний стан гальмування центральної нервової системи, що супроводжується глибокою втратою свідомості, відсутністю реакції на зовнішні подразники і порушенням регуляції життєво важливих функцій організму.

Всі коматозні стани являють велику загрозу для життя пацієнта і вимагають надання невідкладної кваліфікованої допомоги.

Між станом ясного свідомості та коми є проміжні етапи оглушення.

Оглушення – пригнічення свідомості, що має ступені глибини:

• обнубіляція – короткочасне зниження активності та уваги, а також руху. Зменшення здатності до словесного контакту. При сильному зовнішньому подразненні можна викликати тимчасове прояснення свідомості;
• сомноленція — патологічна сонливість, хворого може розбудити тільки гучний звук, яскраве світло і біль. Реакція сповільнена, хворий не може зорієнтуватися в місці, часі й просторі. Велику частину часу він перебуває з закритими очима;
• сопор – глибоке оглушення, характеризується тим, що хворий постійно лежить з закритими очима, міміка бідна, неможливо встановити словесний контакт, при дії сильних подразників виникають стереотипні захисні реакції.

Ступеня коми

Всього їх чотири:

• помірна кома (I ступінь) характеризується збереженням функцій життєво важливих органів, реакція на світло у зіниць збережена. Хворий лежить із заплющеними очима, не відповідає на оклик, довільних рухів немає;
• виражена кома (II ступінь) – спостерігається порушення дихання з розвитком дихальної недостатності (задишка, прискорене серцебиття, синюшність шкірного покриву і слизових), гемодинаміка стабільна, зіниця на світ реагує слабо, порушення ковтання, тонус м’язів знижений, відзначається поява патологічного двостороннього рефлексу Бабінського (при подразненні шкіри зовнішнього краю підошви відбувається розгинання великого пальця стопи);
• глибока кома (III ступінь) – зазначається наростанням дихальної недостатності, нестабільністю кровообігу, вираженій дифузною м’язовою атонією, відсутністю реакції зіниць на світло;
• позамежна кома (IV ступінь) – ця ступінь, характеризується смертю мозку з тотальною загибеллю його речовини, також відсутня спонтанне дихання, але зберігається серцева діяльність.

Етіологія

• внутрішньочерепні процеси (судинні захворювання, запальні, об’ємні освіти);
• киснева недостатність мозку – гіпоксія (гострі захворювання легень, серцево-судинної системи і крові, при недостатності кисню у вдихуваному повітрі – гіпоксична гіпоксія);
• зміни обміну речовин (захворювання ендокринної системи цукровий діабет, тиреотоксикоз, при станах, що викликають втрату електролітів, води.);
• екзогенні та ендогенні інтоксикації.

Патогенез коми

В основі всіх станів, незалежно від причин виникнення коми, виступає порушення утворення, поширення і передачі імпульсу в нейронах (клітинах головного мозку), що виникає внаслідок погіршення дихання в тканинах, обміну речовин і енергії. Клітини головного мозку є дуже вразливими, так як у них відсутні запаси кисню, глюкози та інших речовин, що призводить до різкого зниження функцій мозку, коли виникають стану з дефіцитом цих речовин в крові.

В корі головного мозку в стані коми виникає неузгодженість між нейронами, що спричиняє розвиток глибокого гальмування.

Порушення процесів обміну та гіпоксія мозку викликають цілу низку відповідних реакцій, що призводять до розвитку ацидозу в клітинах головного мозку, підвищення проникності стінки судин і розвитку набряку. Розвиток набряку головного мозку посилює гіпоксію і ще сильніше порушує кровопостачання.

Зниження вмісту глюкози в крові призводить до «голодування» клітини і накопичення у ній речовин, що призводять до їх загибелі.

Виникає накопичення недоокислених продуктів, які ведуть до розвитку ацидозу та порушення електролітного складу. Це веде до посилення набряку і набухання мозку, розвивається внутрішньочерепна гіпертензія, яка може призвести до дислокації головного мозку – переміщення структур мозку.

Прогресування порушень метаболізму головного мозку у міру поглиблення коми викликає порушення дихання, гемодинаміки і розвиток поліорганної недостатності.

Небезпеки (синдроми) коматозних станів:

• порушення захисних рефлексів – виникнення регургітації та аспірації;
• порушення дихання – порушення прохідності дихальних шляхів, зупинка дихання, гіповентиляція, набряк легенів;
• порушення гемодинаміки;
• розвиток судом;
• гіпо – та гіпертермія;
• розвиток дегідратації, дистрофії, імунодефіциту.

Класифікація коми

Первинні коми:

• судинні, розвиваються при гострих порушеннях мозкового кровообігу;
• при епілепсії;
• травматичні;
• при об’ємних утвореннях головного мозку;
• при запальних захворюваннях мозку і його оболонок, таких як менінгіт і енцефаліт.

Вторинні коми:

• при соматичних захворюваннях (печінкова, уремічна, гіпоксична при порушенні дихання та кровообігу, еклампсіческая);
• захворюваннях ендокринної системи (діабетична, тиреотоксична, гіпотиреоїдна, гипокортикоидная та ін);
• при пухлинах (масивні злоякісні пухлини);
• гострі отруєння алкоголем, наркотичними речовинами, чадним газом та ін);
• передозування цукрознижувальних препаратів – гипогликемиечская кома;
• голодуванні – аліментарно-дистрофічна;
• при тепловому ударі – гіпертермічна;
• переохолодженні;
• при недостатності кисню ззовні (задушення) — гіпоксична;
• при електротравми.

Невідкладна допомога

Перша допомога при комі включає наступні дії:

• укласти хворого, якщо він не лежить;
• забезпечити приплив свіжого повітря, розстебнути одяг);
• забезпечити прохідність дихальних шляхів – очистити рот від блювотних мас;
• викликати бригаду «швидкої допомоги»;
• поплескати по щоках;
• дати понюхати нашатирний спирт;
• переконатися в наявності дихання і пульсу, якщо відсутні – почати реанімаційні заходи з штучним диханням і зовнішнім масажем серця;
• при травмі з зовнішнім кровотечею провести зупинку кровотечі;
• захистити потерпілого від перегріву і переохолодження.

Діагностика

Лабораторні методи дослідження:

• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• біохімічний аналіз крові;
• визначення показників кислотно-основного стану;
• токсикологічне дослідження крові, сечі, шлункового вмісту при комах неясного генезу.

Інструментальні методи дослідження:

• електрокардіографія;
• рентгенографія органів грудної клітки;
• рентгенографія черепа;
• дослідження очного дна;
• люмбальна пункція;

• комп’ютерна томографія;
• магнітно-резонансна томографія;
• ангіографія;
• ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
• електроенцефалографія.

Найпоширеніші види ком

Апоплекическая кома

Апоплексическая кома розвивається внаслідок крововиливу або тромбозу мозкових артерій. Основною причиною розвитку даного виду коми є гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт).

Клінічно крововилив у мозок проявляється:

• різкою втратою свідомості;
• найчастіше спостерігається багряне особа;
• пульсацією видимих великих судин шиї;
• зіниці не реагують на світло;
• відсутністю або зниженням сухожильних рефлексів;
• виникненням порушень дихання з розвитком галасливого, хрипкого дихання;
• підвищеним артеріальним тиском і зниженням частоти серцевих скорочень.

Травматична кома

Травматична кома виникає внаслідок механічного пошкодження при черепно-мозкових травмах. В результаті травми можуть статися крововилив у мозок, контузія або здавлення мозку, що згодом веде до набряку і дислокації мозку.

Травматична кома характеризується:

• можливістю кровотечі з носа, вуха;
• синцями навколо очей (так званий симптом окулярів);
• різними розмірами зіниць (анізокорія);
• найсильнішою головним болем;
• запамороченням;
• сплутаністю і втратою свідомості;
• втратою пам’яті.

Епілептична кома

Під час епілептичного нападу з-за широкого розповсюдження епілептичного розряду по всіх ділянках головного мозку відбувається розвиток эпиприпадка і эпистатуса. Надалі на тлі цих процесів розвивається кома.

Епілептична кома характеризується:

• раптовою втратою свідомості;
• розвитком тонічних і клонічних судом;
• синюшністю особи;
• хворий може прикусити язика;
• виділенням пінистої рідини з рота;
• мимовільним сечовипусканням і актом дефекації;
• гучним і хрипким диханням;
• прискореним серцебиттям;
• відсутністю сухожильних реакцій;
• відсутністю реакції зіниць на світло.

Гіпоксична кома

Гіпоксична кома розвивається при зупинці кровообігу на 3 — 5 хвилин, а також при інфекціях (ботулізм, правець, дифтерія), пневмонії, набряку легень, енцефалітах та ін.

Клінічно характеризується:

• синюшністю шкіри і слизових;
• вологістю шкіри;
• вузькими зіницями, які не реагують на світло;
• прискореним або уряженным серцебиттям, з розвитком аритмії;
• порушенням функції дихання з розвитком дихальної недостатності;
• можливий розвиток судом.

Діабетична кома

Діабетична кома являє собою декомпенсацію цукрового діабету, яка протікає з розвитком кетоацидозу. Виникає внаслідок нестачі інсуліну у хворих з цукровим діабетом. Зазвичай розвивається поступово протягом декількох днів або навіть тижнів.

Провісники діабетичної коми:

• скарги на виражену спрагу;
• збільшення кількості сечі;
• загальна слабкість;
• диспептичні розлади: нудота, блювання;
• гострі болі в животі;
• зменшення маси тіла;
• головний біль і шум у вухах;
• іноді можливі біль в області серця;
• нервове та моторне збудження.

Діабетична кома характеризується:

• розвитком оглушення з наступною втратою свідомості;
• зниженням м’язового тонусу;
• різким зниженням артеріального тиску;
• специфічною ознакою – запахом яблук з рота, яка обумовлена накопиченням кетоацетона в крові.

Печінкова кома

Печінкова кома розвивається у пацієнтів з печінковою недостатністю і є крайнім ступенем печінкової енцефалопатії. Цей стан розвивається в результаті порушення дезінтоксикаційної функції печінки і накопичення продуктів метаболізму в організмі. У таких хворих дуже швидко розвивається набряк мозку, що призводить до дислокації структур мозку і смерті.

Печінкова кома характеризується:

• втратою свідомості;
• розширеними зіницями;
• можливістю мимовільного сечовипускання і акту дефекації;
• збереженою реакцією на зовнішні подразники в початковій стадії;
• можливістю зупинки дихання і серцевої діяльності;
• желтушность шкірного покриву;
• присутністю печінкового запаху з рота;
• тахікардією;
• підвищеною температурою тіла;
• масивним геморагічним синдромом.

Харчова кома

Харчова кома, або по-іншому реактивна гіпоглікемія, розвивається внаслідок різкого зниження вмісту цукру в крові після прийому їжі. Норма глюкози крові становить 3,3 – 5,5 ммоль/л. При зниженні цукру в крові нижче 2 ммоль/л розвиваються симптоми гіпоглікемії.

Симптоми:

• головний біль;
• загальна слабкість;
• сонливість і позіхання;
• швидка втомлюваність;
• можлива неадекватність поведінки;
• слухові і зорові галюцинації;
• іноді може проявлятися депресією, дратівливістю;
• порушенням сну;
• почуттям тривоги і занепокоєння.

Вихід з коми

Вихід з коми відбувається під впливом комплексного лікування. Поступово відбувається відновлення функції центральної нервової системи, починають відновлюватися рефлекси. Відновлення свідомості може супроводжуватися маренням і галюцинаціями, а також руховим збудженням. Можливі поява судом з втратою свідомості.

Існує два шляхи виходу з коми:

• перехід в ясна свідомість;
• перехід у вегетативний стан.

Вегетативний стан являє собою стан, що характеризується відсутністю ознак психічної життя, але відновленням функції дихання, кровообігу; відкриванням очей, появою періодів сну і неспання.

Вегетативний стан може надалі через стадію мінімального свідомості перейти на повне відновлення свідомості або в хронічний вегетативний стан.

Існує штучна або медикаментозна кома – штучно створюване лікарями стан для захисту організму і головного мозку від порушень. Для введення в кому застосовуються спеціальні препарати.

Лікування

1. Усунення порушень функції органів і систем.
2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів, оксигенація і вентиляція – інтубація трахеї, штучна вентиляція легенів, санація дихальних шляхів. При тривалій комі необхідно провести трахеостомію (операція розтину трахеї і введення спеціальної канюлі для забезпечення дихання).
3. Корекція гемодинаміки – інфузійна і інотропна підтримка.
4. Корекція кислотно-основного стану.
5. Контроль вмісту глюкози в крові.

Необхідно підтримувати рівень глюкози в межах 6 — 10 ммоль/л, не допускаючи гіпоглікемії (зниження рівня глюкози менше 3,3 ммоль/л).

1. Профілактика судомного синдрому (антиконвульсанти).
2. Боротьба з набряком мозку.
3. Корекція гемостазу – антикоагулянти, дезагреганти.
4. Забезпечення харчування застосуванням ентерального та парентерального харчування.
5. Корекція артеріального тиску необхідно поступове зниження АТ.
6. Усунення інтоксикації.
7. Купірування психомоторного збудження, гіпертермії, блювоти, гикавки.
8. Спеціальні методи лікування: застосування тромболітичної терапії при ішемічному інсульті, видалення внутрішньочерепної гематоми, краніотомія для декомпресії головного мозку.
9. Інтенсивний догляд із забезпеченням профілактики пролежнів і кінетична терапія.
10. Реабілітація.

Висновок

Всі коми і коматозні стани, незалежно від причини виникнення, становлять величезну загрозу для життя пацієнта і вимагають негайної госпіталізації до лікувального закладу і лікування у відділеннях інтенсивної терапії і реанімації.

Гіпоглікемічна кома – причини, ознаки та лікування

Коли рівень глюкози в крові нижчий за нормальні показники – організм людини відчуває енергетичне голодування. Цей стан називається гіпоглікемією. Поширеність патології серед діабетиків становить 65%. Якщо зниження глюкози відбувається різко, то людина впадає в кому, при якій смерть настає в 2-4% випадків.

1. Що таке гіпоглікемічна кома
2. Чим небезпечний гіпоглікемічний шок
3. Стадії гіпоглікемії
4. Ознаки гіпоглікемічної коми
5. Прекома
6. Кома
7. Причини розвитку гіпоглікемії
8. При яких показниках цукру настає кома
9. Діагностика
10. Диференціація гіпоглікемічної та діабетичної коми
11. Лікування гіпоглікемічної коми
12. Перша догоспітальна допомога
13. Швидка лікарська допомога
14. Заходи інтенсивної терапії
15. Прогноз та профілактика
16. Відео

Що таке гіпоглікемічна кома

Головним джерелом енергії для мозку є глюкоза. На відміну з інших органів у центральному відділі нервової системи (ЦНС) немає запасів вуглеводів. Мозок не здатний для своєї роботи використовувати жирні кислоти, що циркулюють. Після припинення надходження глюкози через 5-7 хвилин у клітинах виникають незворотні зміни.

Гіпоглікемія – це результат реакції нервової системи на різке падіння рівня цукру на плазмі.

Нервові тканини не встигають перебудуватись, тому в мозкових структурах спостерігається пригнічення метаболічних процесів.

Якщо гіпоглікемія розвивається повільно, порушення роботи ЦНС відбувається поетапно. Швидке падіння цукру провокує різкий розвиток патологічних процесів у важливих центрах довгастого мозку (серцебиття, дихання). Пацієнт впадає в гіпоглікемічний шок (інсулінову кому).

Чим небезпечний гіпоглікемічний шок

Різке зниження цукру нерідко супроводжується поточними та віддаленими ускладненнями. До перших відносяться:

• інсульт;
• афазія (мовленнєве розлад);
• інфаркт міокарда;
• зниження інтелекту;
• набряк мозку з менінгеальними симптомами.

Через кілька тижнів або навіть днів після коми існує ризик виникнення віддалених ускладнень. Серед них:

• паркінсонізм;
• епілепсія;
• енцефалопатія.

Стадії гіпоглікемії

Інсулінова кома розвивається не відразу. Їй передують кілька ступенів гіпоглікемії:

1. Перша стадія (кіркова) обумовлена кисневим голодуванням клітин ЦНС. Часто пацієнти не відчувають голоду, тому не розцінюють стан як початок гіпоглікемічного кризу. Занепокоєння, збудження чи пригніченість, волога шкіра.
2. Друга стадія (підкірково-діенцефальна) характеризується ураженням субкортикально-діенцефальної зони головного мозку. Неадекватна поведінка, пітливість, тремор, тахікардія.
3. Третя стадія пов’язані з порушенням роботи середнього мозку. Судомний синдром, гіпертонус м’язів, широкі зіниці.
4. Четверта стадія призводить до дисфункції верхніх відділів довгастого мозку. Супроводжується відсутністю свідомості, підвищенням рефлексів, гіпертермією.
5. П’ята стадія обумовлюється залученням до патологічного процесу нижньої частини довгастого мозку. У потерпілого розвивається глибока гіпоглікемічна кома, відсутні рефлекси, знижується тиск.

Ознаки гіпоглікемічної коми

Про зниження концентрації цукру сигналізують симптоми-провісники. Період цих ознак продовжується від 1 до 30 хвилин. Якщо допомогу першому етапі нічого очікувати надано, то в хворого розвивається 2 стадія гипогликемии. У цей період спостерігаються зорові та/або слухові галюцинації, психомоторне збудження.

На третій стадії у пацієнта погіршується зір, виникають судоми, які нагадують епілептичний напад, нерідко є вогнищева неврологічна симптоматика. Далі прогресує коматозний стан.

На 4 стадії виникає гіпоглікемічна кома, що супроводжується повною втратою свідомості.

Прекома

Початкові ознаки гіпоглікемічної коми бувають настільки короткими (1-2 хвилини), що хворий та оточуючі не встигають вжити заходів. Під час прекоми пацієнта турбують такі симптоми:

• головний біль;
• почуття голоду;
• страх, безпричинне занепокоєння;
• запаморочення;
• незрозуміла дратівливість;
• гіперактивна поведінка;
• підвищена пітливість, слиновиділення;
• нудота;
• брадикардія;
• шумне, глибоке дихання;
• тремтіння (тремор) рук;
• печіння, поколювання в кінцівках;
• амнезія;
• блідість шкіри;
• артеріальна гіпертензія.

Кома

Перехід із однієї стадії на іншу супроводжується наростаючою симптоматикою. Після провісників пацієнт швидко втрачає свідомість, настає параліч життєво важливих центрів мозку. У потерпілого відзначаються такі симптоми гіпоглікемічної коми:

• зниження артеріального тиску;
• наростання гіпергідрозу;
• судоми жувальних м’язів;
• поверхневе дихання;
• згасання рогівкового рефлексу;
• падіння тонусу очних м’язів;
• уповільнення серцевого ритму;
• шкірні покриви холодні, бліді.

Причини розвитку гіпоглікемії

Гостра гіпоглікемія розвивається через високу швидкість розпаду глюкози. В ендокринології такий стан часто спостерігається при декомпенсованому інсулінозалежному діабеті. Інші причини гіпоглікемічної коми:

• Неправильне дозування інсуліну.
• Зниження функції печінки.
• Недостатнє споживання вуглеводів.
• Гіпоглікемічна хвороба (гіперінсулінізм).
• Надмірна фізична активність.
• Жирова дистрофія печінки.
• Передозування алкоголю.
• При виведенні хворого із кетоацидозу (дефіцит інсуліну).

При яких показниках цукру настає кома

На гіпоглікемічний криз вказує стан, у якому показники цукру на крові знижуються до 3,5 ммоль/л. Кома починається, коли рівень глюкози нижче 2,77 ммоль/літр. Якщо цукру в крові менше 1,65 ммоль/л – хворий впадає у глибоку гіпоглікемічну кому.

Діагностика

Обстеження пацієнтів із гіпоглікемічними та гіперглікемічними станами виконує ендокринолог. Основний метод діагностики – дослідження крові на цукор. Важливою частиною дослідження є диференціація гіпоглікемічного шоку від діабетичних коматозних станів. Діагностичний комплекс складається з кількох заходів:

• Опитування пацієнта. Уточнюється присутність цукрового діабету, умови розвитку, характер течії.
• Огляд. Вивчається клінічна картина захворювання, виявляються на стадії патологічного процесу.
• Аналіз крові. Інтерпретація даних проводиться індивідуально.

Диференціація гіпоглікемічної та діабетичної коми

У процесі діагностики для призначення адекватного лікування лікарю важливо відрізнити гіпоглікемію, що виникає при голодній дієті від гіпоглікемічного шоку.

Також важливо диференціювати інсуліновий шок від діабетичної коми (лактатацидоз, кетоацидоз, гіперосмолярна).

Аналізовані при діагностиці критерії:

• Пульс. При діабетичній комі – частий із ослабленням серцевого м’яза, при гіпоглікемічній – тахікардія.
• Температура тіла. У першому випадку – низька, у другому – нормальна.
• М’язи. Діабетична форма – гіпотонія, гіпоглікемічна – високий м’язовий тонус.
• Дихання. При кетоацидозі – галасливе, глибоке, при гіпоглікемічному шоці – нормальне.
• Гіперглікемія. При діабетичній комі є, при гострій гіпоглікемії – низький рівень цукру.

Лікування гіпоглікемічної коми

Коматозний стан виникає швидко, тому терапія потрібна невідкладна. Основне лікування проводиться на догоспітальному етапі. Якщо вжиті заходи не дали позитивного результату, то подальша терапія здійснюється в лікарні.

Головні завдання лікувальних заходів – нормалізація у крові рівня цукру, відновлення вуглеводного обміну.

Перша догоспітальна допомога

На стадії прекоми необхідно заповнити нестачу цукру у крові. Перша допомога при гіпоглікемічній комі – прийом солодкого. Хворому треба запропонувати продукти, які містять у складі легкі вуглеводи (цукерки, цукор). Якщо у пацієнта з гострою гіпоглікемією зберігся лише ковтальний рефлекс, йому дають фруктовий сік без м’якоті або солодкий чай ложкою.

При комі розчин цукру капають під язик.

Швидка лікарська допомога

Схема лікування гострої гіпоглікемії включає внутрішньовенне введення глюкози (40% розчин). При тяжких станах лікарі застосовують підшкірні ін’єкції адреналіну (0,1% розчин) та/або вводять у вену глюкокортикостероїди. Показання для госпіталізації хворого:

• Не повертається свідомість після повторного введення розчину глюкози.
• Після швидкої допомоги розвивається повторна гіпоглікемічна реакція.
• Після першої допомоги з’явилися ознаки неврологічних та церебральних розладів, симптоми серцево-судинної недостатності.

Заходи інтенсивної терапії

Алгоритм дій лікарів за умов реанімації:

• Крапельна інфузія розчину глюкози (5%) та кокарбоксилази для покращення її метаболізму. Дозування для дорослого – 10-25 г, для дитини – 2 мл на кг/ваги.
• Внутрішньовенне введення калію хлориду для нормалізації електролітів.
• Сорбенти для усунення інтоксикації ( Поліглюкін, Альвезин ).
• Гіпертензивні препарати для зниження артеріального тиску ( Допамін, Норадреналін ).

Прогноз та профілактика

У більшості пацієнтів гостра гіпоглікемія після швидкого виявлення та адекватного лікування усувається. За відсутності своєчасної терапії прогноз несприятливий.

Нерозпізнаний гіпоглікемічний шок може призвести до смерті.

Профілактичні заходи, що допомагають уникнути коми:

• дотримання дієти;
• оптимізований прийом інсуліну;
• помірне фізичне навантаження;
• регулярне вимірювання рівня цукру (за допомогою глюкометра);
• систематичне спостереження у ендокринолога