Індапамід: роль і використання в сучасній кардіологічній практиці

Серцево-судинні захворювання продовжують залишатися одними з найпоширеніших неінфекційних захворювань у всьому світі. Чільне місце серед них посідає артеріальна гіпертензія (АГ), поширеність якої становить 30-45%. Необхідність жорсткого контролю артеріального тиску (АТ) зумовлена високим ризиком серйозних серцево-судинних ускладнень (інфаркту міокарда, інсульту, хронічної серцевої недостатності, ураженням нирок тощо), що з’являються на тлі АГ. Сьогодні в схемах терапії АГ широко використовуються діуретики, проте їхні антигіпертензивна ефективність і безпека можуть значно відрізнятися.

Коли йдеться про лікування АГ, передусім варто визначитися з цільовими показниками АТ, на які потрібно орієнтуватися лікарю. Відповідно до оновлених спільних рекомендацій Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (ESH/ESC), цільовим рівнем систолічного АТ є рівень, нижчий за 140 мм рт. ст., однак за умови хорошої переносимості терапії цільовий рівень може бути нижчим за 130 мм рт. ст., що матиме додатковий позитивний ефект на прогноз. Ураховуючи, що монотерапія в більшості випадків не дає змоги вирішити ці питання, експерти вищезазначених товариств рекомендують розпочинати лікування з комбінації інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або блокатора рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) з діуретиком.

Зазвичай у своїй практиці лікарі віддають перевагу фіксованим комбінаціям, які здатні спростити лікування та покращити прихильність до терапії. На фармакологічному ринку широко представлено фіксовані комбінації, до складу котрих як діуретик входить гідрохлортіазид.

Сьогодні провідні експерти сумніваються в доцільності тривалого призначення гідро­хлортіазиду як антигіпертензивної терапії, віддаючи перевагу індапаміду. Щоби зрозуміти, чому це так, варто проаналізувати антигіпертензивну ефективність і безпеку цих препаратів.

Аби продемонструвати відмінність індапаміду від інших діуретиків, дослідники провели метааналіз досліджень із прямого порівняння антигіпертензивної ефективності гідрохлортіазиду з індапамідом і хлорталідоном [11], який показав, що порівняно з гідрохлортіазидом індапамід знижував рівень систолічного АТ на 5 мм рт. ст. більше, демонструючи потужніші антигіпертензивні властивості. Також у цьому метааналізі було доведено, що додаткове зниження систолічного АТ на 5 мм рт. ст. зумовлює достовірно більше зниження ризику інсульту, тобто проста заміна гідро­хлортіазиду на індапамід може мати додатковий позитивний ефект на зниження ризику інсультів у пацієнтів з АГ [2].

Здатність індапаміду додатково знижувати АТ знаходить відображення і в останніх рекомендаціях ESH/ESC, а точніше в розділі, що стосується лікування резистентних гіпертензій. Так, конт­роль АТ можна покращити за рахунок збільшення дози наявного сечогінного засобу чи переходу на потужніший тіазидоподібний діуретик (хлорталідон або індапамід). Саме тому рішення лікаря замінити гідрохлортіазид на індапамід для забезпечення кращого контролю АТ є цілком обґрунтованим і доцільним.

У настановах Американської колегії кардіологів / Американської асоціації серця із запобігання, виявлення, оцінки й лікування підвищення АТ у дорослих осіб (2017) також чітко визначено внутрішньогрупові відмінності препаратів анти­гіпертензивної терапії в групі діуретиків. Так, тіазидні й тіазидоподібні діуретики, зокрема індапамід рекомендованою дозою 1,25-2,5 мг, належать до препаратів першої лінії терапії, а петльові – до препаратів другого ряду, що призначають пацієнтам з АГ лише за наявності чітко встановлених показань до їх застосування.

Препарати різних груп діуретиків досить відрізняються й за іншими властивостями, зокрема побічними ефектами (табл.).

Як видно з таблиці, індапамід має найменш виражений діуретичний ефект, що характеризує цей препарат як оптимальний для пацієнтів, які ведуть активний спосіб життя чи мають щільний робочий графік. Саме тому прихильність до такої терапії буде значно вищою.

Крім того, індапамід ефективніший (порівняно з гідрохлортіазидом) і при нирковій недостатності. Ураження нирок – одне з ускладнень АГ, адже нирки є важливим органом-мішенню при підвищенні рівня АТ. Зазвичай більшість наших пацієнтів має порушення функції нирок різного ступеня – від м’якого до помірного. Для таких хворих індапамід міститиме додаткові позитивні ефекти у вигляді нефропротекції.

Порівняно з іншими діуретиками саме ­Індап ® має найвираженіший антигіпертензивний ефект. Це відкриває реальні можливості додаткового зниження рівня АТ. Саме тому заміна будь-якого діуретика у складі антигіпертензивної терапії на індапамід може мати додатковий позитивний ефект на зниження АТ і досягнення його контролю.

Індапамід здатен підвищувати реабсорбцію кальцію нирками. Можливо, саме такий його ефект зумовив попередження переломів кісток, пов’язаних з остеопорозом, що було показано в останніх клінічних дослідженнях [10]. Це дуже важливо враховувати, призначаючи антигіпертензивну терапію для пацієнтів старшого віку.

При цьому індапамід є найбільш метаболічно нейтральним серед інших препаратів своєї групи. Усе це покращує переносимість ­індапаміду, збільшує прихильність пацієнтів до терапії, а отже, робить лікування ефективнішим.

Важливим моментом є вибір діуретичного засобу в пацієнтів з АГ і порушенням функції нирок. Нирки є одним з основних органів-мішеней, які вражаються при АГ, тому в таких хворих часто можна спостерігати зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) різного ступеня.
Діуретики різних груп по-різному змінюють свою антигіпертензивну ефективність залежно від ступеня зниження ШКФ (рис.).

Рис. Вибір діуретика при порушенні функції нирок

У пацієнтів зі зниженням ШКФ до 60 мл/хв/м 2 гідрохлортіазид ще буде ефективним як анти­гіпертензивний засіб. Однак у разі зниження ШКФ до показників

Індапамід працює в ширшому діапазоні, включаючи зниження ШКФ до 30 мл/хв/м 2 , тобто при показниках ШКФ від 90 до 30 мл/хв/м 2 індапамід здатен ефективно знижувати рівень АТ, забезпечуючи водночас і нефропротекторну функцію. Якщо раніше пацієнт у складі комбінованої анти­гіпертензивної терапії прий­мав гідрохлортіазид, то при зниженні ШКФ до

Індапамід можна призначати й у вигляді моно­терапії, наприклад, пацієнтам з АГ 1 ступеня, хворим групи низького ризику, особам із рівнем систолічного АТ >130 мм рт. ст. за дуже високого ризику, а також літнім хворим зі старечою астенією, адже цей препарат добре переноситься пацієнтами похилого віку, не спричиняючи орто­статичної гіпотензії. Індапамід також можна призначати у складі двокомпонентної комбінації з інгібіторами АПФ або БРА, а також у вигляді трикомпонентних комбінацій з інгібіторами АПФ або БРА та блокаторами кальцієвих каналів.

На фармацевтичному ринку України молекула індапаміду представлена препаратом ­Індап ® компанії PRO.MED.CS Praha а.s. (Чехія). Це сучасний препарат європейського виробництва, що довів свою біологічну та терапевтичну еквівалентність брендовому лікарському засобу.

Індап ® у терапевтичній дозі (2,5 мг/добу) є ефективним периферичним вазодилататором, при цьому істотно не змінює добового обсягу сечі та не впливає на діурез, за рахунок чого добре переноситься й комбінується з усіма групами антигіпертензивних препаратів. Інда­памід має нейтральний метаболічний профіль, а отже, може бути призначений хворим із цук­ровим діабетом, захворюванням нирок, метаболічним синдромом.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (487), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

Хвороба сухого ока (ХСО) є поширеним хронічним захворюванням ока. Відповідно до класичного визначення Tear Film and Ocular Surface Society Dry Eye Workshop II (DEWS II), ХСО – ​це багатофакторна хвороба поверхні ока (ПО), що характеризується втратою гомеостазу слізної плівки (СП) і супроводжується симптомами з боку ока, етіологічну роль у розвитку якої відіграють нестабільність та гіперосмолярність СП, запалення й ушкодження ПО, а також нейросенсорні розлади (Craig J.P. et al., 2017).

Протягом останніх років лікарі різноманітних спеціальностей приділяють багато уваги мітохондріям – ​ключовим органелам людської клітини, які відповідають за продукування клітинної енергії. Нині панує думка, що порушення функції мітохондрій може спричинити розвиток різноманітних захворювань (як генетичної, так і хронічної патології), а також деяких патологічних станів.

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. .

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти».

Індапамід (Indapamid) ATC-класифікація

допоміжні речовини: лактози моногідрат, повідон, кросповідон, магнію стеарат, натрію лаурилсульфат, тальк, гіпромелоза, макрогол 6000, титану діоксид (Е 171).

Лікарська форма

Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: круглі, двоопуклі, покриті плівковою оболонкою таблетки білого кольору.

Показання

Протипоказання

• Підвищена чутливість до індапаміду, інших сульфонамідів або до будь-яких допоміжних речовин;
• тяжка ниркова недостатнiсть;
• печінкова енцефалопатія або тяжке порушення функції печiнки;
• гіпокаліємія.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Літій. Можливе підвищення рівня літію у плазмі крові та поява симптомів передозування, як і при безсольовій дієті (зниження екскреції літію з сечею). Якщо необхідно призначити діуретик, слід провести ретельний моніторинг рівня літію у плазмі крові та адаптувати дозу літію.

Комбінації, що потребують обережності

Препарати, що можуть спричинити виникнення пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу «пірует»:

• антиаритмічні препарати класу Іа (квінідин, гідроквінідин, дизопірамід);
• антиаритмічні препарати класу ІІІ (аміодарон, соталол, дофетилід, ібутилід);
• деякі антипсихотичні препарати:

– фенотіазини (хлорпромазин, ціамемазин, левомепромазин, тіоридазин, трифлуоперазин);

– бензаміди (амісульприд, сульпірид, сультоприд, тіаприд);

– бутирофенони (дроперидол, галоперидол);

• інші лікарські засоби: бепридил, цизаприд, дифеманіл, еритроміцин внутрішньовенний, галофантрин, мізоластин, пентамідин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, вінкамін внутрішньовенний.

При застосуванні індапаміду з вищезазначеними лікарськими засобами підвищується ризик виникнення шлуночкових аритмій, зокрема torsades de pointes — пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу «пірует» (гіпокаліємія є фактором ризику).

Перед призначенням такої комбінації слід перевірити рівень калію та, у разі необхідності, відкоригувати його. Слід контролювати клінічний стан пацієнтів, електроліти плазми та ЕКГ. При наявності гіпокаліємії рекомендовано призначати препарати, що не спричиняють torsades de pointes.

Нестероїдні протизапальні препарати (для системного призначення), включаючи селективні інгібітори циклооксигенази 2, великі дози саліцилатів (≥ 3 г/добу):

• можуть зменшувати антигіпертензивний ефект індапаміду;
• у зневоднених пацієнтів підвищується ризик виникнення гострої ниркової недостатності (через зниження гломерулярної фільтрації). Перед початком лікування необхідно відновити водний баланс та перевірити функцію нирок.

Інгібітори АПФ. Можливе раптове виникнення артеріальної гіпотензії та/або гострої ниркової недостатності у пацієнтів зі зниженим рівнем натрію (особливо у пацієнтів зі стенозом ниркової артерії).

Артеріальна гіпертензія. Якщо попереднє застосування діуретика спричинило зниження рівня натрію, необхідно за 3 доби до початку лікування інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) припинити прийом діуретика та потім, у разі необхідності, відновити терапію діуретиком або розпочати прийом інгібітору АПФ з низької початкової дози із подальшим поступовим її підвищенням.

При застійній серцевій недостатності застосування інгібітору АПФ слід розпочинати з мінімальної дози та, можливо, після зниження дози попередньо призначеного діуретика, що виводить калій.

У будь-якому випадку необхідно проводити контроль функції нирок (креатиніну плазми) протягом перших тижнів лікування інгібітором АПФ.

Препарати, що можуть спричинити гіпокаліємію: глюко- та мінералокортикоїди (для системного призначення), амфотерицин В (внутрішньовенний), тетракозактид, проносні препарати, що стимулюють перистальтику – підвищують ризик виникнення гіпокаліємії (адитивний ефект). Слід контролювати та, у разі необхідності, проводити корекцію калію у плазмі крові, особливу увагу слід приділяти одночасній терапії із серцевими глікозидами. Рекомендується призначати проносні препарати, що не стимулюють перистальтику.

Серцеві глікозиди. Наявність гіпокаліємії сприяє кардіотоксичності серцевих глікозидів. Слід проводити моніторинг калію у плазмі крові, ЕКГ-контроль та, у разі необхідності, коригувати лікування.

Баклофен посилює антигіпертензивну дію препарату. На початку терапії необхідно відновити водно-електролітний баланс пацієнта та контролювати функцію нирок.

Комбінації, що потребують уваги

Калійзберігаючі діуретики (амілорид, спіронолактон, триамтерен). Якщо існує доцільність призначення такої комбінації, не виключається можливість виникнення гіпокаліємії (особливо у хворих на цукровий діабет або із нирковою недостатністю) або гіперкаліємії. Слід проводити моніторинг рівня калію у плазмі крові, ЕКГ-контроль та, у разі необхідності, коригувати терапію.

Метформін. Підвищується ризик виникнення молочнокислого ацидозу у разі розвитку функціональної ниркової недостатності внаслідок прийому діуретиків, особливо петльових. Не слід призначати метформін, якщо рівень креатиніну у плазмі крові перевищує 15 мг/л (135 мкмоль/л) у чоловіків та 12 мг/л (110 мкмоль/л) у жінок.

Йодоконтрастні засоби. У разі дегідратації, спричиненої прийомом діуретиків, збільшується ризик розвитку гострої ниркової недостатності, особливо при застосуванні великих доз йодоконтрастних засобів. Необхідно відновити водний баланс до призначення йодоконтрастних засобів.

Іміпраміноподібні антидепресанти, нейролептики. Посилення антигіпертензивного ефекту та ризику розвитку ортостатичної гіпотензії за рахунок адитивного ефекту.

Солі кальцію. Можливе виникнення гіперкальціємії внаслідок зниження елімінації кальцію нирками.

Циклоспорин, такролімус. Ризик підвищення креатиніну у плазмі крові без впливу на рівень циркулюючого циклоспорину, навіть у разі відсутності зниження рівня води/натрію.

Кортикостероїди, тетракозактид (системної дії). Зменшення антигіпертензивної дії індапаміду внаслідок затримки води та іонів натрію під впливом кортикостероїдів.

Гіпокаліємія та/або гіпомагніємія сприяє токсичній дії наперстянки. Рекомендується проводити моніторинг рівня калію у плазмі крові та ЕКГ-контроль та, за необхідності, коригування лікування.

Особливості застосування

Пацієнти із порушенням функції печінки

У пацієнтів із порушенням функції печінки застосування тіазидоподібних діуретиків може спричинити печінкову енцефалопатію, особливо при порушеннях електролітного балансу. У такому разі прийом діуретиків слід негайно припинити.

Повідомлялося про випадки реакцій світлочутливості у пацієнтів, які приймали тіазидні та тіазидоподібні діуретики (див. розділ «Побічні реакції»). При виникненні таких реакцій лікування діуретиками рекомендовано припинити. Якщо є необхідність у повторному призначенні діуретиків, слід захистити вразливі ділянки від сонця або від джерел штучного ультрафіолету.

Препарат містить лактозу, тому його не слід призначати пацієнтам з уродженою непереносимістю галактози, синдромом мальабсорбції глюкози та галактози, недостатністю лактази Лаппа.

Баланс води та електролітів

Необхідно контролювати рівень натрію у плазмі крові перед початком лікування та надалі — регулярно під час лікування. Будь-який діуретик може спричинити виникнення гіпонатріємії, що іноді має серйозні наслідки. Зниження рівня натрію у плазмі крові може бути спочатку безсимптомним, тому необхідний регулярний моніторинг. Моніторинг рівня натрію слід проводити частіше у пацієнтів літнього віку та у пацієнтів із цирозом печінки.

Зниження рівня калію у плазмі крові з виникненням гіпокаліємії є основним ризиком при застосуванні тіазидних та тіазидоподібних діуретиків. Розвиток гіпокаліємії (