Ревакцинація БЦЖ: «за» та «проти»

До Всесвітнього дня туберкульозу, який відзначається 24 березня, МОЗ України продовжує серію публікацій, присвячених проблемам боротьби з туберкульозом, питанням туберкулінодіагностики та ревакцинації.

Вакцинація БЦЖ в більшості економічно розвинених країн світу є важливим елементом стандартних заходів боротьби із туберкульозом. Вакцина БЦЖ має доведений захисний ефект у відношенні розвитку туберкульозного менінгоенцефаліту та дисемінованого туберкульозу у дітей. Сьогодні майже всі країни світу проводять вакцинацію БЦЖ масову або в групах ризику [2, 5]. Якщо сумніви відносно проведення масової вакцинації БЦЖ новонароджених у країнах із високим тягарем туберкульозу відсутні, то питання про необхідність ревакцинації БЦЖ підлітків та дорослих є дискусійним [4-6, 13, 17]. Дискусія пов’язана насамперед з тим, що точно не встановлена тривалість дії первинної імунізації БЦЖ. Вважають, що строк дії БЦЖ коливається від 8 до 10 років [5, 7]. Серед іноземних науковців існує думка, що ревакцинація від туберкульозу не дає належного ефекту, бо на туберкульоз хворіють в однаковій мірі і ревакциновані та неревакциновані [13, 17].

ВООЗ займає наступну позицію щодо ревакцинації: не проводити ревакцинацію дітям та дорослим, вакцинованим вакциною БЦЖ. Багаторазові ревакцинації є недоцільними, оскільки не захищають від захворювання на туберкульоз [ 2, 5].

Ці висновки були зроблені Наглядовою радою по імунізації ВООЗ на підставі досліджень, що проведені в Гон-Конзі в середині 90-років минулого сторіччя. Серед когорти 30 3692 дітей, вакцинованих вакциною БЦЖ, 79,7 % дітей були ревакцинованими. Результати досліджень засвідчили, що ревакцинація не захистила в повній мірі дітей від захворювання на туберкульоз. Проте, слід взяти до уваги, що на той час рівень захворюваності на туберкульоз серед дорослого населення у Гон-Конзі був вищим, ніж зараз в Україні та становив 94-86 на 100 тис. населення, що можливо обумовило такий рівень туберкульозу серед ревакцинованих дітей. Крім того, не враховувалась та не порівнювалась тяжкість захворювання та його перебіг, на що також впливає ревакцинація [2, 17].

Політика ВООЗ щодо відміни ревакцинації, багато в чому керується економічними чинниками, оскільки на ревакцинацію витрачаються значні кошти без достатнього клінічного ефекту [11, 15, 19].

В Чехії та Литві, де була скасована ревакцинація у дітей, не встановлено негативного впливу на епідеміологію туберкульозу у дітей. Якісно проведена імунізація вакциною БЦЖ при народженні дитини сприяє тривалому (до 10 років і більше) збереженню протитуберкульозного імунітету у вигляді післявакцинальної алергії [11, 18].

Проте, в Республіці Бєларусь відміна ревакцинації в 14 років призвела до негативних наслідків. На піку захворюваності дорослого населення (1998г. – 68,6 на 100 тис.), в 1999г. в Республіці Бєларусь була відмінена ревакцинація в 14-річному віці. Після відміни ревакцинації на фоні стабілізації та зниження підліткової захворюваності, у 1999-2001 рр. почалося збільшення кількості підлітків хворих на туберкульоз із 12,1 на 100 тис. підліткового населення у 2001 р. до 19,5 – у 2007 році. Характерною особливістю перебігу туберкульозу у підлітків у період відміни ревакцинації був більш частий (в 1,7 рази) розвиток захворювання на фоні первинного інфікування із ускладненнями та схильністю до генералізації туберкульозного процесу [ 4 ].

В Росії, за виключенням 2-х областей, проводять 2 ревакцинації [Нечаєва, 2001]. В Пермській та Свердловській області проводиться 3-тя ревакцинація в 17 років на підставі зростання захворюваності серед підлітків. Введення 3 ревакцинації сприяло стабілізації епідеміологічної ситуації щодо туберкульозу серед молоді, оскільки ревакцинація БЦЖ стимулює згасаючий після первинного щеплення імунітет. Показник захворюваності на туберкульоз в Свердловській області Росії у невакцинованих проти туберкульозу дітей в 18 разів вищій, ніж у вакцинованих [7, 8].

Також у Росії на великому контингенті спостережень (521 504) було встановлено, що ревакцинація БЦЖ у віці 7-14 років знижує захворюваність на туберкульоз у 3 та 2,4 разів [8, 9].

Про високу ефективність повторного щеплення проти туберкульозу свідчать дані аналізу захворюваності серед дітей і підлітків у Приморському краї Росії [3]. Найнижчий рівень захворюваності реєструють серед дітей віком до 5 років, що пов’язують із проективною дією вакцини БЦЖ. Найвищий рівень захворюваності серед дітей спостерігають у віці від 6 до 7 років, коли поствакцинальний імунітет знижується. Після проведення ревакцинації захворюваність знову знижується [3].

Деякі автори вивчали протективний ефект вакцини БЦЖ залежно від віку, в якому проводиться вакцинація, по формуванню рубця, чутливості до туберкуліну та захворюваності на туберкульоз. Вони встановили, що ефективність вакцинації БЦЖ не залежить від віку та має високий протективний ефект протягом періоду, який встановлений між ревакцинаціями (7 років) [12].

Скандинавські вчені вивчали імунну відповідь in vitro у вигляді туберкулін індукованої трансформації лімфоцитів периферичної крові та продукцію до та через 2 місяці після БЦЖ вакцинації та ревакцинації. Вони встановили, що в обох групах відповідь з боку лімфоцитів на туберкулін та продукція цитокінів була значно вища після вакцинації та ревакиинації. В обох групах обстежених рівень інтерферону гама (цитокіну, відповідального за протитуберкульозний захист) був значно підвищеним та лишався таким через 1 рік після вакцинації так само, як і ревакцинації. Автори дійшли висновку, що ці дослідження виправдовують політику щодо вакцинації та ревакцинації у декількох країнах із низьким рівнем захворюваності на туберкульоз [ 16 ].

В Україні захворюваність на туберкульоз, починаючи із 1993 року, неухильно зростала, і збільшилась за цей період в 2 рази з 41,7 на 100 тис. населення до 84,5 в 2005 році. При такому рівні захворюваності на туберкульоз серед дорослих, відміняти ревакцинацію у дітей та підлітків є дуже ризикованим кроком, зважаючи на досвід Росії, Республіки Бєларусь та суперечливі дані щодо ефективності ревакцинації БЦЖ [1, 10].

В Україні знижується рівень захворюваності серед дітей, порівняно із попереднім роком, на 3,3% і становить 9,1 випадків на 100 тис. дитячого населення. З 2007 року захворюваність серед дітей-підлітків віком 15-17 років знизилась на 10,7%, стабілізувалася в 2008 році та становить 31,3 випадки на 100 тис. відповідного населення. Всі ці зрушення відбулися на фоні проведення вакцинації та ревакцинації БЦЖ [1, 10].

В Європейському Союзі 25 країн проводять вакцинацію БЦЖ, 2 країни – ревакцинацію (Болгарія, Македонія) [14]. В Японії тривалий час приймали рішення про відміну ревакцинації, зважаючи на рівень захворюваності на туберкульоз в країні. Аргументом на користь ревакцинації було те, що недостатня ефективність вакцинації БЦЖ через технічні помилки при її проведенні, може компенсуватися ревакцинацією. Протитуберкульозна асоціація Японії, зважаючи на рекомендацію ВООЗ та Міжнародного союзу боротьби із туберкульозом про відміну масової вакцинації та ревакцинації, висловилась, що суперечливий стан цього питання та теоретичні обґрунтування цієї політики, не дозволяє її легко прийняти. Рішення про її відміну приймалось протягом декількох років на підставі економічних розрахунків, які довели економічну неефективність ревакцинації [15, 20].

Українські фтизіатри вважають, що, зважаючи на складну епідеміологічну ситуацію щодо туберкульозу в державі, досвід Росії та Республіки Бєларусь, доведені дані щодо збільшення імунологічної відповіді на туберкулін після ревакцинації БЦЖ, відміняти ревакцинацію в Україні є передчасним кроком, який може призвести до негативних наслідків. Відміну ревакцинації було б логічно проводити поступово в деяких областях України із подальшим вивченням впливу цього заходу на епідеміологічну ситуацію щодо туберкульозу серед дітей та підлітків в області.

Найдієвіший метод профілактики туберкульозу – вакцинація

Наразі проблема туберкульозу в дітей є актуальною, оскільки епідемічна ситуація з туберкульозу в Україні все ще залишається складною, незважаючи на тенденцію щодо зниження показників захворюваності та смертності від цієї хвороби.

Так, захворюваність дітей на органний туберкульоз в Україні складала в останні роки 7,8 – 8,0 на 100 тис. нас. Завдяки системі ранньої діагностики і профілактики туберкульозу у дітей відсоток вперше діагностованих хворих дітей серед загальної кількості вперше діагностованих хворих у країні складає 1,6-1,8%, що значно нижче, ніж у більшості країн (за даними ВООЗ цей відсоток коливається від 3 % до 25 % і вище). Захворюваність на туберкульоз у дітей підліткового віку в 3 рази вища ніж у дітей до 14 років і за останні роки дорівнювала 28-30 випадків на 100 тис. нас. В умовах епідемії має місце висока інфікованість дітей. З них щорічно виділяють групу ризику щодо захворювання на туберкульоз (160 – 180 тис.) та здійснюють комплекс профілактичних заходів з метою попередження туберкульозу.

Туберкульоз – це інфекційне захворювання, що спричинюється мікобактеріями туберкульозу (паличкою Коха). Він уражає весь організм: легені, нирки, лімфатичні вузли, кістки, очі, шкіру, головний мозок. На туберкульоз хворіють незалежно від статі, віку, національної приналежності чи соціального становища.

Зараження відбувається повітряно-пиловим шляхом (через вдихання зараженого пилу), повітряно-крапельним (через вдихання повітря, яке містять частинки мокротиння хворих). Також можливий аліментарний шлях зараження – через їжу, посуд, побутові речі. Водночас можливі й інші шляхи зараження (статевий, контактний через пошкоджену шкіру чи слизові оболонки, переливання зараженої туберкульозом крові, внутрішньоутробний тощо).

Симптоми за яких можна запідозрити туберкульоз: сухий або продуктивний кашель із виділенням мокротиння, що триває понад 2 тижні, втрата маси тіла, тривале підвищення температури тіла до субфебрильних цифр (до 37,5°С), загальна слабкість, спітніння вночі, втрата апетиту, кровохаркання, біль в грудній клітці.

Особливо важливою є своєчасна діагностика туберкульозу у дітей. Скринінгове обстеження дітей проводять з використанням туберкулінових проб, що дозволяє здійснювати ранню діагностику туберкульозу. Щорічна туберкулінодіагностика (проба Манту з 2 ТО або проба з алергеном туберкульозним рекомбінантним) проводиться практично здоровим дітям віком до 14 років. Променева діагностика проводиться дітям у віці від 15 років. Повторне обстеження дітей підліткового віку проходить у 17 років (школярі – перед закінченням школи).

Профілактика туберкульозу складається з комплексу різних заходів. Розрізняють специфічну профілактику (щеплення та ревакцинація), хіміопрофілактику, санітарну та соціальну профілактику туберкульозу.

Соціальна профілактика направлена на:

оздоровлення умов зовнішнього середовища;

підвищення матеріального добробуту населення;

укріплення здоров’я дітей та населення;

поліпшення харчування та життєво-побутових умов;

розвиток фізичної культури й спорту;

проведення заходів по боротьбі з алкоголізмом, наркоманією, палінням та іншими шкідливими звичками.

Головним завданням соціальної профілактики є поліпшення соціально-побутових умов життя всього населення, матеріального благополуччя народу.

Санітарна профілактика переслідує цілі попередити інфікування мікобактеріями туберкульозу здорових людей, захистити й зробити безпечним контакт з хворим на туберкульоз в активній формі (особливо з бактеріовиділенням) оточуючих його людей в побуті й на роботі. Важливою складовою частиною санітарної профілактики є проведення соціальних, протиепідемічних та лікувальних заходів у вогнищі туберкульозної інфекції (в сім’ї й оселі хворого на туберкульоз, який виділяє мікобактерії туберкульозу).

Найдієвішим методом специфічної профілактики туберкульозу є вакцинація й ревакцинація вакциною БЦЖ, або специфічна імунопрофілактика, або вакцинопрофілактика.

В Україні для активної специфічної профілактики туберкульозу застосовують вакцину туберкульозну (БЦЖ), яка містить живі мікобактерії туберкульозу. Первинну вакцинацію здійснюють здоровим доношеним новонародженим на 3-5-й день життя. Ревакцинацію дітей (вакцинованих при народженні) виконують у 7-річному віці.

Хіміопрофілактика є застосуванням протитуберкульозних препаратів з метою попередження туберкульозу у осіб, які піддаються найбільшій небезпеці зараження та захворювання на туберкульоз. Первинна профілактика проводиться для запобігання захворювання на туберкульоз неінфікованих осіб, які не реагують на туберкулін, але знаходились в контакті з хворими на туберкульоз і виділяють мікобактерії туберкульозу.

Вторинна профілактика проводиться інфікованим особам, які позитивно реагують на туберкулін і не мають клініко-рентгенологічних проявів туберкульозу.

Матеріал підготувала: Світлана Тарнавська, доцент кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хвороб